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Das Hüftgelenk

 Die Spiegelung des Hüftgelenkes ist eine der neueren operativen Verfahren am Hüftgelenk und des umgebenen Gewebes. Eines der häufigsten Einsatzgebiete der Arthroskopie in diesem Gelenk stellt das Impingement (Einklemmung) dar. Hier werden im Wesentlichen zwei Formen unterschieden. Zum einen das CAM (Nockenimpingement), wo es aufgrund einer nockenförmigen Verplumpung im Bereich des Schenkelhalses [Abbildung 1] zu einem Anschlagen des Schenkelhalses am vorderen oberen Pfannenrand und einer degenerativen Einklemmung der Gelenklippe (Labrum) kommt. Dies ist die häufigste Form des Impingement. Die seltenere Variante ist das sogenannte PINCER-Impingement (Kneifzange). Hier kann es durch entsprechende vermehrte knöcherne Ausbildungen im Bereich des Pfannendaches oder sekundäre Verkalkung im Bereich der Gelenklippe ebenfalls zu einem Anschlagen des Schenkelhalses und der entsprechenden Einklemmung der Gelenklippe kommen. 

Diagnostisch können bei der körperlichen Untersuchung verschiedene spezifische Untersuchungsmethoden zum Einsatz kommen. Der nächste diagnostische Schritt ist dann die Anfertigung von speziellen Röntgenaufnahmen, die zur Diagnosefindung beitragen können. Auch hier ist das diagnostische Mittel der Wahl des Magnetresonanztomogramm mit spezifischen radialen Konstruktionen um den Schenkelhals sowie eine Modifikation des MRT´s mit Kontrastmittel durchgeführten MR-Arthrographie. Hier können im speziellen auch die Schäden im Bereich des Labrums, aber auch des Knorpels, sicher dargestellt werden. 

Abhängig von der Ausprägung und Ausdehnung sowie der Art des Impingement sind die Hüftarthroskopie das therapeutische Mittel der Wahl. Hier kann zum einen die Trimmung des Schenkelhalses mit einer walzenförmigen Präzisionsfräse beim CAM-Impingement erfolgen, aber auch eine Pfannenrandtrimmung beim PINCER-Impingement ist möglich. Hier muss in Abhängigkeit von der Degeneration des Labrums gegebenenfalls vorher eine arthroskopische Ablösung und spätere Refixation der Gelenklippe mittels Fadenanker erfolgen. Bei ausgeprägter Degeneration und des Labrums ist hier allerdings nur noch eine Resektion möglich. Dennoch sollte das Labrum, da es ein wesentlicher Hüftstabilisator durch Abdichtung des Gelenkes und der damit verbundenen Aufrechterhalten des Vakuums im Gelenk selbst ist, immer versucht werden zu erhalten und eine Resektion nur in oben genannten Fällen mit ausgeprägter Degeneration erfolgen. 

 

 

Abbildung 1: Röntgenbild Hüftgelenk seitlich mit deutlicher Verplumpung des Übergangs zwischen Hüftkopf und Schenekelhals im Sinne eines CAM-Impingements

 

 

 

 

 

 

 

Abbildung 2: Röntgenbild Hüftgelenk a.p. prominenten Pfannendach im Sinne eines Pinzer-Impingement. Hier zeigt sich eine Überkreuzng des vorderen und hinteren Pfannenrandes als s.g. "8er-Zeichen"

 

 

 



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Chrondromatosen des Hüftgelenks

Chondromatosen oder freie Gelenkkörper sind eine seltene Erkrankung, die in jedem Gelenk auftreten kann. Das Hüftgelenk ist das dritthäufigste befallene Gelenk. Ähnlich wie bei der Chondromatose des Kniegelenks, bereits oben beschrieben, kommt es hier zur Umwandlung von Zellen der Gelenkinnenhaut in knorplige Zellen, die dann im weiteren Verlauf in den Gelenkraum selbst oder in den extraartikulären Raum abgegeben werden können. Dies kann in Form eines einzelnen oder multiplen Gelenkkörpers geschehen und kann dann dementsprechend symptomatisch werden und zu einer sekundären Gelenkschädigung führen. Eine entsprechende Bergung der Gelenkkörper ist arthroskopisch, solange sie eine gewisse Größe nicht überschreiten, problemlos möglich und sollte zur Vermeidung einer weiteren Gelenkschädigung erfolgen.

 

 

 

Abbildung 3: MRT des Beckens mit einer Chondromatose des linken Hüftgelenkes. Großer freier Gelenkkörper intraartikulär gelegen

 

 

 



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Synovialitiden des Hüftgelenkes

Die Entzündung der Gelenkinnenschleimhaut, vor allem im Bereich des Hüftgelenkes, kann arthroskopisch zum einen zur Diagnosesicherung und zum anderen zur Synovektomie erfolgen. Hier muss angemerkt werden, dass eine Synovektomie kurativ nur dann sinnvoll ist, wenn es sich um einen monoartikulären Befall handelt. Hier sind zumeist Anlaufbeschwerden initial führend. Labortechnisch ist nicht immer eine sichere Abgrenzung der auslösenden Grunderkrankungen möglich. Die in der Regel zuerst durchgeführten Röntgenaufnahmen sind zumeist unauffällig. Lediglich im Magnetresonanztomogramm kann man entsprechende Entzündungssituationen im Bereich der Gelenkinnenschleimhaut darstellen. Arthroskopisch kann dann die Synovektomie im zentralen, aber auch im peripheren Kompartiment erfolgen. Dennoch ist diese Methodenbedingt nur partiell und nicht vollständig möglich [Abbildung 4].

 

 

Abbildung 4: Intraoperative ASK-Bild einer partiellen Synovektomie im Bereich der Hüftpfanne (Fossa acetabuli) mit dem Elektromesser

 

 



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Schnapphüfte

Die schnappende Hüfte oder die Coxa saltans ist ebenfalls ein sehr seltenes Krankheitsbild. Hier sind prinzipiell zwei Ursachen möglich. Zum einen kann die das Hüftgelenk überspannende Sehnenplatte (Tractus iliotibialis) über den großen Rollhügel des Oberschenkelknochens (Trochanter major), aufgrund von Verdickungen, ruckartig Gleiten, was meist vom Patienten als sehr unangenehm empfunden wird und durch Rotationsbewegung in leichter Beugung des Hüftgelenkes mit aktiver Belastung auszulösbar ist. Zum anderen kann auch die Sehne des Psoasmuskel, welche vorne über das Hüftgelenk zieht, zu einer Irritation am Pfannenrand bzw. am Oberschenkelkopf führen und das dementsprechende Schnappen oder ein Schmerzphänomen auslösen. Somit kann die Coxa saltans in eine interne (Psoassehne) als auch in eine externe Variante (Tractus iliotibialis) unterschieden werden. Prinzipiell sind beide Formen der schnappenden Hüfte arthroskopisch therapierbar. Bei der Coxa saltans interna ist hier eine Durchtrennung der Psoassehne (Tenotomie) das Mittel der Wahl [Abbildung 5]. Diese wird in der Regel immer arthroskopisch durchgeführt und führt nur initial, das heißt in den ersten vier Wochen nach der Operation zu einer leichten Kraftminderung. Die Coxa saltans externa kann sowohl offen, aber auch arthroskopisch, durchgeführt werden. In unserem Hause allerdings ist die arthroskopische Operation das Mittel der Wahl, da aus unserer Sicht erhebliche Vorteile, vor allem im Bereich der postoperativen Wundheilung, bei vergleichbaren postoperativen Ergebnissen zur offenen Variante bestehen. 

 

 

Abbildung 5: Intraoperative ASK-Bilder: o.l.: ventromedialer Femurkopf mit Synovialitis. o.r.: Darstellung der Psoassehne. u.: komplette Durchtrennung der Sehne mit dem Elektromesser

 

 

 

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Bursektomie

Im Bereich des Hüftgelenkes kann es durch Überlastung oder aber durch anatomische Besonderheiten, wie zum Beispiel bei der Coxa saltans extern oder durch Vernarbungsprozesse, zum Beispiel nach Hüfttotalendoprothesenimplantation, zu einer mechanischen Reizung des Schleimbeutels, welcher zwischen der Sehnenplatte (Tractus iliotibialis) und dem großen Rollhügel des Oberschenkelknochens (Trochanter major) liegt, kommen. Dieses macht meist Schmerzen im Bereich des großen Rollhügels selbst, kann aber auch ausziehende Beschwerden entlang der Außenseite des Oberschenkels bis hin zum Knie hervorrufen. Die Therapie der Wahl ist hier in der Regel konservativ durch verschiedene physiotherapeutische Maßnahmen mit spezieller Krankengymnastik, aber auch Phonophorese als schmerzminderndes Verfahren sind hier denkbar. Auch können hier Injektionen mit einem Glucokortikoid und einem Lokalanästhetikum für deutliche Schmerzlinderung bis hin zur Beschwerdefreiheit führen. Im Falle einer Therapierestistenz können dann aber auch operative Verfahren zum Einsatz kommen. Diese sind offen oder aber auch arthroskopisch möglich und haben das Ziel der Entfernung dieses besagten Schleimbeutels (Bursektomie). In unserem Hause hat sich hier das arthroskopische Verfahren durchgesetzt, da im Vergleich zum offenen Vorgehen deutliche Vorteile im Bereich der Wundheilung postoperativ bei vergleichbaren Operationsergebnissen bestehen.


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