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Der degenerative Meniskus

Die Degeneration im Bereich der Menisci ist eine sehr häufig auftretende Verschleißerkrankung, die sich als Folge von Unfällen, aber auch nach Bagateltraumata, wie zum Beispiel dem tiefen Hocken, sich manifestieren können. Dabei können beide Menisci, also der Innen- und Außenmeniskus, betroffen sein. Die häufigste Manifestation zeigt sich jedoch im Bereich des Innenmeniskushinterhorns, da hier die größte Belastung im Sinne einer Punktrotation in der tiefen Beugung des Kniegelenkes auftritt. Diese Belastung, der man über Jahrzehnte ausgesetzt ist, kann  schließlich zur Degeneration und zum Riss führen. In der Regel werden die Beschwerden und Schmerzen auf den Gelenkspalt projiziert. Bei ausgeprägten Rissen kann es zu Blockierungen im Bewegungsablauf des Kniegelenkes führen. Ebenfalls sind rezidivierende Ergüsse denkbar. Bei diesen rezidivierenden Ergüssen sind auch Beschwerden im Bereich der Kniekehle möglich, da sich bei einer vermehrten Ergussbildung hier eine Aussackung der Gelenkkapsel ausbilden kann (Baker-Zyste). 

In der Regel werden bei solcherlei Kniebeschwerden Nativröntgenaufnahmen durchgeführt. Da es sich hierbei nicht um kalkdichte Strukturen handelt, führen jedoch diese Aufnahmen nicht zur entsprechenden Diagnose. Diagnostisches Mittel der Wahl ist hier das Magnetresonanztomogramm. Ist der Mensikusschaden nachgewiesen, zeigt aber nur eine milde Klinik ohne Ergussbildung und Blockierung, kann ein konservativer Versuch gestartet werden. Sonst ist die Arthroskopie mit entsprechender arthroskopischer Resektion des degenerativen Meniskusanteils die Therapie der Wahl. 

Arthroskopisch kann man genau die Ausdehnung des verschlissenen Meniskus beurteilen [Abbildung 1]. Anschließend kann hier mittels Shaver die degenerativen Meniskusanteile entfernt und der restliche Meniskus geglättet werden [Abbildung 2]. Dies ist meist eine ambulante Operation und unmittelbar postoperativ kann mit einer schmerzorientierten Vollbelastung physiotherapeutisch begonnen werden. 

 

 

 

Abbildung 1: Arthroskopiebefund intraoperativ mit entsprechender degenerativer Auffaserung des Innenmeniskushinterhornes

 

 

 

Abbildung 2: entsprechende Resektion und Glättung des Innenmeniskushinterhornes. links: nach erfolgter Glättung. rechts: partielle Resektion und Glättung mittels Shaver

 

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Freie Gelenkkörper / Chondromatosen des Kniegelenkes

Die Bildung freier Gelenkkörper oder multipler freier Gelenkkörper (Chondromatose) ist eine seltene Erkrankung, deren Ursache noch nicht eindeutig geklärt ist. Hierbei kommt es zur Umwandlung einzelner Zellen im Bereich der Gelenkinnenschleimhaut zu knorpligen Zellverbänden, die letztlich auch in den Gelenkraum oder extraartikulären Raum abgegeben werden können und schließlich in Form freier Gelenkkörper klinisch auffällig werden. Sekundär können diese dann noch kalzifizieren, so dass diese letztlich auch mit Nativröntgenaufnahmen nachgewiesen werden können. 

Das diagnostische Mittel der ersten Wahl ist hier das Magnetresonanztomogramm, da hier besonders gut die knorpligen Anteile sichtbar gemacht werden können. Eine der häufigsten Lokalisationen solcher Gelenkkörper ist das Kniegelenk. Diese werden dann meist durch Blockierung oder rezidivierende Ergüsse symtpomatisch. 

Nach entsprechender Diagnose, ist hier die arthroskopische Entfernung des freien Gelenkkörpers das operative Mittel der Wahl [Abbildung 3]. 

 

 

Abbildung 3: Intraoperativer Befund eines freien Gelenkkörpers im Kniegelenk (linkes Bild). rechts: bereits eingetretener Knorpelschaden verursacht durch einen freien Gelenkkörper

 

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Genu varum / Genu valgum

Abweichungen in der Beinachse im Sinne eines O- (varus) oder X- (valgus) -Bein können durch entsprechende Korrekturen oder Umstellungen im Bereich des Schienbeines oder des Oberschenkelknochens erfolgen. Hier sind verschiedene Techniken wie zum Beispiel die schließende schließende Closed-Wedge- oder die öffnende Open-Wedge-Osteotomie denkbar. In Vorbereitung auf diese müssen strukturelle Schäden im Bereich des Kniegelenkes im Sinne von Verschleiß, aber auch Instabilität, ausgeschlossen werden. In der Regel werden hier zum einen Magnetresonanztomographien zur Beurteilung des Knorpelstatus und der ligamentären Strukturen herangezogen. In Einzelfällen kann aber auch hier eine Arthroskopie mit entsprechenden Arthrostress (Belastung des Kniegelenkes unter arthroskopischer Kontrolle) durchgeführt werden. Dies wird meist einzeitig, das heißt,  Arthroskopie und Umstellungsosteotomie erfolgen innerhalb einer Narkose, so dass arthroskopisch größere strukturelle Schäden oder Instabilitäten ausgeschlossen werden können und im unmittelbaren Anschluss dann die Umstellungsosteotomie durchgeführt wird [Abbildung 4, Abbildung 5].

 

 

Abbildung 4: Präoperative Planung einer knöchernen Tibiaumstellung (open-wedge) mit entsprechender Bestimmung der Beinachsen und des Korrekturwinkels

 

 

 

Abbildung 5: Postoperative Bild der Umstellung nach der in Abb. 4 erfolgten Plannung

 

 

 

 

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Patellaluxation

Die Luxation der Kniescheibe (Herausspringen) kann durch verschiedene Ursachsen ausgelöst werden. Zum einen müssen hier die angeborenen (habituellen Luxationen) von den traumatischen bzw. posttraumatischen Luxationen unterschieden werden. 

Bei den angeborenen Luxationen handelt es sich um eine Fehlanlage der knöchernen Anteile, zum Einem im Bereich der Kniescheibe selbst, aber auch in der Kniescheibenrinne des Oberschenkels, welche eine unzureichende knöchernen Führung der Kniescheibe gewährleisten. Hier reichen meist auch kleiner auslösende Momente, um die Kniescheibe zum luxieren zu bringen. Durch die Luxation selbst kommt es meist dann auch zu Verletzung im Bereich der Bandstrukturen, hier besonders des fesselnden Bandes im Innenbereich des Knies (mediales patellofemorales Ligament), was zu einer Verschlimmerung der Instabilität und weiteren Diskriminierung der ligamentierenden Führung der Kniescheibe (Alignment) führt. 

Diagnostische Mittel sind zum einen der Provokationstest bei der Knieuntersuchung selbst in Form eines Versuchs der manuellen Luxation der Kniescheibe. In ausgeprägten Fällen reicht es teilweise aus, den Patienten das Kniegelenk aktiv Beugen und Strecken zu lassen. Durch Nativröntgenaufnahmen können zum einen die Fehlbildung im Bereich der Kniescheibe oder des Oberschenkelknochens nachgewiesen werden. Eine Ganzbeinaufnahme ermöglicht die Bestimmung der Zugvektoren, welche an der Kniescheibe angreifen (Q-Winkel). Im Magnetresonanztomogramm können zum einen strukturelle Schäden im Sinne von Knorpelläsion oder Knochenmarksödem nach traumatischer Luxation, aber auch Verletzungen im Bereich des MPFL-Bandes (innenliegendes fesselndes Band) nachwiesen werden. 

Die operative Versorgung der Patellaluxation ist abhängig von der Ursache und der entsprechenden Ausprägung. Hier sind viele weichteilige und knöcherne Eingriffe  beschrieben. Arthroskopisch können letztlich davon eine äußere Entfesselung der Kniescheibe laterales Release (und eine mediale Raffung) durchgeführt werden. Weitere mögliche Verfahren wie die MPFL-Plastik (Wiederherstellung des fesselnden Bandes mittels körpereigenen Sehnentransplantats), die OP Elmslie (knöcherne Versetzung des Ansatz der Kniescheibensehne am Unterschenkel) oder andere Verfahren sind zumeist offene oder minimalinvasive in Mini-Open-Technik durchgeführte Techniken. Diese können aber auch arthroskopisch assistiert durchgeführt werden.

 

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Verschleiß des Kniegelenkes

 Die Verschleißerscheinungen im Kniegelenk können sich in allen drei Kompartimenten, also hinter der Kniescheibe, als auch am äußeren und inneren Belastungsbereich des Kniegelenkes entwickeln. In der Regel führen diese, bei entsprechender Schmerzsymptomatik, zur Versorgung mit einer Knietotalendoprothese. In wenigen ausgesuchten Fällen mit nur geringer Beschwerdesymptomatik, aber auch hier vor allem bei der isolierten Kniescheibenarthrose, kann die Arthroskopie zur Anwendung kommen. Hier kann eine äußere Entfesselung (laterales Release) und eine entsprechende Denervierung der Kniescheibe selbst durchgeführt werden. Was die Degeneration und die Progredienz derselben nicht aufhält, aber zumindest mittelfristig zu einer Beschwerdelinderung führen kann. In der Regel lässt sich dadurch die Implantation einer Knietotalendoprothese nicht vermeiden, aber der Implantationszeitpunkt kann dadurch herausgezögert werden. Bei diesem Eingriff werden alle Anteile des Kniegelenkes mit begutachtet und dies lässt meist eine entsprechende Prognose zu, mit deren Hilfe eine Planung des weiteren Prozedere erfolgen kann. 

 

 

Abbildung 6: Intraopertive Arthroskopiebilder mit IV° femoropatellarer Arthrose des Kniegelenkes. oben: beide Bilder zeigen das Ausmass der Degeneration. unten rechts: Zustand nach arthroskopischen lateralen Release. unten links: Denervierung der Patella

 

 

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