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Ein paar Definitionen...

Kurz und knapp: Evidence-based Nursing ist die Integration der derzeit besten wissenschaftlichen Belege in die Pflege. 

Eine erweiterte Definition, basierend auf den vier Komponenten einer pflegerischen Entscheidung (wobei die Komponenten bei jeder Entscheidung in unterschiedlich starkem Ausmaß Einfluss nehmen), könnte lauten: Evidence-based Nursing ist die Integration der derzeit besten wissenschaftlichen Belege in die tägliche Pflegepraxis unter Einbezug theoretischen Wissens und der Erfahrungen der Pflegenden, der Vorstellungen des Patienten und der vorhandenen Ressourcen. 

Auch die folgende Variante trifft den Kern von EBN ganz gut: Evidence-based Nursing ist die Nutzung der derzeit besten wissenschaftlich belegten Erfahrungen Dritter im Arbeitsbündnis zwischen einzigartigen Pflegebedürftigen und professionell Pflegenden. 

Aufgaben und Grenzen von EBN

Um vermeidbares, sinnloses Leid ihrer Klienten auch tatsächlich zu vermeiden, müssen Pflegende zusammen mit anderen Berufen des Gesundheitswesens ihre pflegerischen Einzelfall-Entscheidungen in Kenntnis und kritischer Abwägung der jeweils bestabgesicherten Forschungsergebnisse treffen. Jede Verzögerung bei der Verbreitung neuen Wissens, jede Unklarheit über die Aussagekraft dieses Wissens kann vermeidbare Fehlorganisationen und andere Pflegefehler unnötig verlängern.

Eine Ursache für solche Verzögerungen liegt in der Unzugänglichkeit dieses Wissens selbst. Unzugänglich ist Wissen nicht nur durch riskante Wege seiner Weitergabe: Lehrbücher, die rasch veralten, Traditionen und Schulenbildung, die sich abschotten, klinische berufliche Erfahrungen, die trügen. Auch die Überfülle und mangelnde Prüfbarkeit dessen, was die Wissenschaft alles festgestellt haben soll, macht notwendiges Wissen unzugänglich.

Wissenschaftliche Ergebnisse rascher ordnen, prüfen und in ihrer Aussagekraft für den (fast nie ganz aufklärbaren) Einzelfall abschätzen zu können, ist Ziel der Bemühungen des internationalen Netzwerk der Zentren für evidenzbegründete Pflege, die Teil der Netzwerke aller evidenzbegründeten "health services" (Gesundheitsberufe) sind. Das heißt, empirisch fundiertes wissenschaftliches Wissen kann den Pflegenden professionelle Einzelfall-Entscheidungen nicht abnehmen, es kann sie aber bei diesen Entscheidungen unterstützen.

Der Zugang und die Sichtung empirisch begründeten Wissen ist keinesfalls gleichzusetzen mit der Kenntnis von Standards und Leitlinien. Standards und Leitlinien beruhen häufig auf Konsens, auf Expertenvermutungen, auf Traditionen und klinischen, manchmal durchaus trügerischen Erfahrungen. Standards und Leitlinien beruhen nur zum Teil auf empirisch abgesichertem wissenschaftlichen Wissen. Das wird sich auch nur teilweise ändern: Es muß auch dort entschieden werden, wo sie noch durch kein ausreichend empirisches Wissen gibt.

Standards und Leitlinien können selber zum Hemmschuh besserer Pflege werden, wenn Standards und Leitlinien nicht regelmäßig an empirischen Studien überprüft werden.

Darauf haben die Klientinnen und Klienten professioneller Pflege einen Anspruch. Die Pflege macht den größten Teil der professionellen Unterstützung nicht nur von Patienten und Patientinnen, sondern gerade auch von gesunden Pflegebedürftigen aus.

Die sechs Schritte der EBN-Methode

1. Klärung der Aufgabenstellung

Anfangs sollte man sich überlegen, ob das zu bearbeitende Problem überhaupt in den eigenen Aufgabenbereich fällt; ist dies nicht der Fall, sollte geklärt werden, ob die (sicherlich) begrenzten Ressourcen zunächst nicht sinnvoller eingesetzt werden könnten. Eine Orientierung über z.B. die pflegerische Aufgabenstellung in einem Krankenhaus kann das Pflegeleitbild liefern.

Dieser erste Schritt der EBN-Methode benötigt in der Regel nur wenige Sekunden Zeit, sollte aber, da es sich um eine Grundvoraussetzung für alle weiteren Schritte handelt, in den EBN-Prozess mit einbezogen werden.

2. Formulierung einer präzisen Frage

Zunächst ist es wichtig, eine Forschungsfrage zu formulieren, da man sich so zum einen des Problems bewusster wird und vorab gezwungen ist, es von mehreren Seiten zu beleuchten. Zum anderen erleichtert eine klare Fragestellung die anschließende Recherche, da die Frage in der Regel die Schlüsselworte schon enthält.

Eine Forschungsfrage besteht bei Interventionsstudien z.B. aus folgenden vier Elementen (Empfehlung!):

  • Pflegebedürftige
  • Intervention
  • Kontrollintervention
  • Ergebnismaß 

Zunächst werden die Pflegebedürftigen beschrieben, wobei es sich um einen oder mehrere Pflegebedürftige handeln kann, die ein bestimmtes Problem haben.

Beispiel: Ein Pflegebedürftiger mit einem Dekubitus, Kinder mit Krebs oder die Versorgung alleinstehender älterer Menschen.

Die Intervention ist der Aspekt der Pflege, der von Interesse ist; evtl. wird dieser Aspekt mit einem anderen Aspekt verglichen, wenn die gängige Praxis geändert werden soll. Man kann auch generell sagen, dass alle Interventionen immer mit einer anderen Intervention verglichen werden, und zwar entweder mit einer neuen Intervention im Vergleich zu einer alten oder eben einer neuen Intervention im Vergleich mit keiner Intervention.

Beispiel: Einsatz von Validation, Oberkörperhochlagerung nach dem Essen zur Pneumonieprophylaxe, Vergleich zwischen Funktionspflege und Bereichspflege, Waschrichtung mit belebender Wirkung.

Das Ergebnismaß muss definiert werden, um den Effekt bzw. den Nutzen einer Intervention anhand eines festgelegten Indikators (= Ergebnismaß) messen zu können. Meist interessiert allgemein die Verbesserung der Pflegequalität oder des Befindens, jedoch muss diese anhand eines spezifischen Indikators messbar sein.

Beispiel: Schmerzen, Behandlungsdauer, Todesrate, Wohlbefinden.

Forschungsfragen nach dem PIKE-Schema könnten also z.B. so aussehen:

  • Kann ich bei bettlägerigen Patienten durch einen 2-stündlichen Lagewechsel im Gegensatz zum jetzigen 4-stündlichen Lagewechsel die Entstehung von Dekubiti verhindern?
  • Kann ich demente Patienten durch die Einführung eines Nacht-Cafés in ihrer Orientierung unterstützen?
  • Wird bei beatmeten erwachsenen Patienten durch eine Musiktherapie Angst reduziert und Entspannung gefördert?
  • Wird durch den Einsatz von Krankenpflegehelfern anstelle von Altenpflegern die Qualität der Pflege in Altenheimen beeinflusst?
  • Können bei Patienten mit chronischen Schmerzen durch den Einsatz eines Schmerz-Tagebuches die Schmerzen besser kontrolliert werden?

3. Literaturrecherche

Hat man die Forschungsfrage klar formuliert, kann man mit der Recherche beginnen. Hierfür stehen einige Datenbanken online zur Verfügung; für welche man sich entscheidet, hängt von persönlichen Vorlieben, von dem Schwerpunkt der Datenbank und natürlich vom Geldbeutel ab.

Für die Recherche im Gesundheitsbereich stehen eine Vielzahl von Datenbanken zur Verfügung:  die kostenlosen beiden englisch-sprachigen MedLine-Oberflächen Internet Grateful Med und PubMed sowie die deutsche Datenbank-Sammlung DIMDI (MedLine, GeroLit, SoMed), die kostenpflichtigen Datenbanken CINAHL (www.cinahl.com), deren Schwerpunkt hauptsächlich im pflegerischen Bereich liegt, und die Cochrane Library (www.update-software.com), die vor allem Studien sehr guter Qualität beinhaltet.

Genauere Angaben zur Bedienung finden sich in den Handbüchern, die im Internet zum Download bereit stehen. Mit Hilfe von Medline lassen sich Titel und Quellenangabe von Studien bzw. Zeitschriften-Aufsätze sowie bei allen neueren Aufsätzen auch Zusammenfassungen (Abstracts) finden. Anhand der Abstracts kann man auswählen, ob das Gefundene zu meiner Fragestellung passt, ohne Abstract hilft leider nur Fingerspitzengefühl und Glück, um die richtigen Artikel auszuwählen. Zur Beurteilung der Ergebnisse sollte man die Aufsätze aber schon im Volltext vorliegen haben, was mit Kosten verbunden ist.

Hat man sich für eine Auswahl an Studien entschieden, die man im Volltext bestellen möchte, sollte man diese Quellen zunächst ausdrucken. Dann kann man bei Subito, einem Dokumenten-Lieferdienst, nach vorheriger Anmeldung nach den einzelnen Studien suchen und diese dann z.B. per Mail oder auch per Post liefern lassen. Eine Lieferung per E-Mail erfolgt innerhalb von 72 Stunden und kostet z.B. für Studien bis zu 20 Seiten zur Zeit 4,- EUR.

4. Kritische Beurteilung der Ergebnisse der Recherche

Nachdem man die ersten Hürden genommen hat und einige Studien im Volltext vorliegen, kann man sich an die Bewertung der Studien machen. Dies ist ein zentraler Punkt von Evidence-based Nursing, denn man sollte seine Interventionen nicht aufgrund einer Studie verändern, die starke Mängel im Design aufweist oder deren untersuchte Patientengruppe nicht auf die eigene Situation übertragbar ist.

Als nützliches Instrument zur Beurteilung haben sich diverse Beurteilungsbögen erwiesen. Die Interpretation der Fragen würde den hiesigen Rahmen sprengen, nützliche Hilfen bieten die JAMA Guidelines sowie zahlreiche EBM-, EBHC-, EBN-Bücher und Zeitschriftenartikel (siehe hierzu die Literaturempfehlungen).

Diese Beurteilungsbögen geben eine Hilfestellung, wenn es darum geht, die Glaubwürdigkeit, Aussagekraft und Anwendbarkeit einer vorliegenden Studie zu beurteilen. Die folgenden Arbeitsblätter befinden sich noch in der Entwicklung und werden daher ständig verändert/aktualisiert/verbessert; also: Versionsnummer beachten!

5. Veränderung der Pflegepraxis

Entspricht die beurteilte Studie den methodischen Qualitätskriterien und bietet sie eine Lösung für das Pflegeproblem, gilt nun zu überlegen, wie die Ergebnisse in der Praxis implementiert werden können. Das Spektrum der verschiedenen Pflegesituationen und Problemlösungsansätze kann hier natürlich nicht abgedeckt werden, es wird sich von Informationsweitergabe, Anpassung eines Standards, Fort- und Weiterbildungen bis hin zu Struktur- und Prozessveränderungen durch Projekte erstrecken.

Beispiele:

  • s.c. Injektion durch die Kleidung ist nicht gesundheitsgefährdend und verbessert die Lebensqualität: Anpassung des Standards s.c. Injektion, Fortbildung
  • Verbesserung der Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit durch Einführung der Bereichspflege: Projekt "Bereichspflege", beginnend auf einer Pilotstation 

Bei der Übertragung von Studienergebnissen in die Praxis sind jedoch stets die Wünsche des Patienten zu berücksichtigen. Möchte der Patient die laut Studie empfohlene Methode nicht bei sich selbst angewandt wissen, so obliegt es dem Expertenwissen und der Kompetenz der Pflegenden, die Interessen des Patienten einfließen zu lassen und eine qualitativ gute Pflege zu praktizieren.

Pflegerische Entscheidungen sind stets Einzelfallentscheidungen, doch sollten diese durch bestes verfügbares Wissen begründet sein.

6. Evaluation

Der Nutzen, der durch die Implementierung der Ergebnisse erreicht wurde, wird im 5. Schritt der EBN-Methode evaluiert. Es ist notwendig, zu überprüfen und zu beurteilen, ob der gewünschte Effekt wirklich eingetreten ist und ob der Aufwand den Nutzen rechtfertigt. In die Evaluation sind Strukturen, Prozesse, Ergebnisse, der personelle und der finanzielle Einsatz mit einzubeziehen.

 

Eine ausführlichere Beschreibung von Evidence-based Nursing findet man unter anderem in dem Buch "Behrens, J. Langer, G. 2006 Evidence-based Nursing and Caring: interpretativ-hermeneutische und statistische Methoden für tägliche Pflegeentscheidungen; vertrauensbildende Entzauberung der “Wissenschaft”. Hans Huber Bern, ISBN 3-456-84318-6".